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| OP-Technik Phakoemulsifikation |
| Moderne Phakomaschinen - Ein Wunder der Technik |
Phakoemulsifikation ist heute ein Überbegriff für im Detail sehr unterschiedliche Operationstechniken, deren wesentlicher Bestandteil der Einsatz von Ultraschall zur Emulsifizierung der natürlichen Linse ist. Bei korrekter Durchführung und komplikationslosem Verlauf ist die Phakoemulsifikation eine Technik, die es dem Operateur erlaubt, die Katarakt so atraumatisch zu entfernen, dass das Auge im Idealfall "weiß" bleibt. Die Sehschärfe kann insbesondere bei Durchführung in Tropfanästhesie bereits wenige Minuten nach der Operation 0,5 und besser betragen. Andererseits entfaltet die Spitze des Phakohandgriffs intraokular erhebliche Energien.
Bei hoher Leistung schwingt die Phakonadel im Auge ca. 40 000 mal pro Sekunde vor und zurück, also in Längsrichtung. Dabei werden Maximalgeschwindigkeiten von etwa 20 Metern pro Sekunde erreicht und die maximale Beschleunigung des Endes des Phakotips beträgt etwa das 500 000-fache der Erdbeschleunigung. Gleichzeitig erfolgt ein Flüssigkeitsdurchsatz von in der Regel 25 ml pro Minute durch das Auge. Dabei entsteht an der Öffnung des Phakotips eine Strömungsgeschwindigkeit von etwa 0,7 Metern pro Sekunde.
Vergegenwärtigt man sich die anatomische Enge des vorderen Augenabschnitts und die Empfindlichkeit der dort anzutreffenden Gewebe so wird deutlich, dass die oben genannten Kriterien eine sehr fein abgestimmte Technisierung und Steuerung erfordern. Dies auf möglichst bestem Wege zu erreichen, ist das Geheimnis moderner Phakomaschinen. Dabei steuern sie im Wesentlichen drei verschiedene Parameter. Es sind dies die Aspirationsleistung, angegeben in Millimeter pro Minute, das Vakuum, welches in mm Hg angegeben wird und die Leistung oder Phakopower, die üblicherweise in Prozent der Maximalleistung angegeben wird. Je nach Erfahrung und individueller Phakoemulsifikationstechnik des Operateurs benötigt er unterschiedliche Werte für die genannten Parameter. Auch können die Parameter in unterschiedlichen Operationsphasen durch unterschiedliche Einstellungen optimiert werden. Daher erlauben moderne Geräte heutzutage die Abspeicherung verschiedener Voreinstellungen unter dem Namen des Operateurs, damit er seine individuellen Werte relativ rasch einstellen kann.
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Die Aspirationsleistung, auch als Flow bezeichnet, vereinfacht die Durchflussrate von Flüssigkeit durch das Auge. Idealerweise sollte im so genannten geschlossenen System der Phakotip der einzige Ausfluss aus dem Auge sein. Je nach Abdichtung kommt es jedoch mitunter auch zu geringen Leckagen seitlich am Phakotip vorbei durch den Zugang ins Augeninnere. Vereinfacht steuert die Flussrate die Geschwindigkeit, mit der die Dinge in der Vorderkammer und an der Phakoöffnung geschehen. Bei einer niedrigen Aspirationsleistung wird das Material sehr vorsichtig und relativ langsam in die Öffnung des Phakotipps gesogen. Auch der Aufbau des maximalen Vakuums geschieht in dieser Situation eher langsam. Bei hoher Flussrate wird das Material dagegen relativ rasch an die Öffnung transportiert und sobald es einmal zum Verschluss der Öffnung gekommen ist, geschieht wegen der weiter laufenden Pumpe der Vakuumaufbau relativ rasch.
Der oben dargestellte Zusammenhang gilt vor allem für die Geräte mit so genannten peristaltischen Pumpen. Dabei wird ein relativ weicher Schlauch, durch den das aus dem Auge kommende Flüssigkeit-Linsengemisch transportiert wird, durch ein sich drehendes Rollenrad der Pumpe ausgemolken und somit Unterdruck erzeugt. Beim anderen Pumpenprinzip (Diaphragma- oder Venturipumpen) wird das Vakuum durch Leerpumpen einer Kammer erzeugt, die durch ein Diaphragma in zwei Teile getrennt ist. Durch Verlagerung des Diaphragmas wird der Unterdruck in der einen Teilkammer an die andere Teilkammer weitergegeben, ohne dass zwischen beiden eine direkte Verbindung besteht. Bei diesen Systemen hängt der Flüssigkeitsstrom in die Öffnung des Handstücks und im sich anschließenden Schlauchsystem direkt vom Vakuumniveau in der Kammer ab. Die Flusssteuerung hierbei kann dann über eine Erhöhung des Widerstandes im Schlauchsystem erfolgen.
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Verschließt ein Kernfragment den Phakotip, so entsteht Occlusion. Hinter der verschlossenen Öffnung entsteht beim Weiterlaufen der Pumpe ein Vakuum, welches auch als Sog bezeichnet wird. Für dieses Vakuum wird bei den meisten Maschinen ein Maximalwert voreingestellt. Sobald dieser erreicht ist, setzt die Phakoleistung ein und zertrümmert das die Spitze verschließende Kernfragment. Vereinfacht kann somit die Aspirationsleistung als herantreibende Kraft bezeichnet werden, durch die die Kernfragmente aus der Umgebung in Richtung Phakotip bewegt werden, während das Vakuum die Festhaltekraft ist, mit der das Kernfragment am Phakotip bis zu seiner Zertrümmerung festgehalten wird. Anders als der Name vielleicht suggeriert, entsteht in der Vorderkammer im Normalfall kein echtes Vakuum. Dies würde nämlich dazu führen, dass entweder die Hornhaut kollabiert, was postoperativ zu sehr unschönen Descemetfalten führt oder aber, dass die hintere Kapsel und die vordere Glaskörpergrenzmem-bran gefährlich nach vorne drängen würden.
Die Ultraschallleistung ist die dritte wichtige Variable, die der Operateur kontrollieren kann. Die Leistungsabgabe erfolgt, indem die Spitze des Handgriffs, der sogenannte Tip in lon-gitudinale Schwingungen versetzt wird. Anschluss und Innengestaltung des Tips können die Leistungsabgabe bzw. deren Wirkungsgrad erhöhen. Die physikalischen Details der Linsenzertrümmerung durch die schwingende Phakonadel sind relativ schwer zu beschreiben, da mechanische, akustische und Kavitationseffekte zusammenkommen. Deshalb ist es auch sehr schwierig, die absolute Leistungsabgabe der schwingenden Nadel zu beschreiben. Vielmehr wird üblicherweise die individuelle Maximalleistung des Geräts gleich 100 Prozent gesetzt und die jeweils eingestellte Leistungsabgabe als entsprechend niedrigerer Prozentsatz angegeben.
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Bei den vom Operateur vorzunehmenden Einstellungen ist zu beachten, dass bei hoher Phakoleistung auch ein kräftiges Vakuum (z. B. mehr als 100 mm Hg) eingestellt werden sollte, da sonst der Phakotip das Kernfragment nicht festhalten kann. Dies verhindert eine Leistungsabgabe an das Kernfragment im Sinne der Zerkleinerung, vielmehr wird das Kernfragment von der Spitze weggestoßen. Unter anderem um dies zu verhindern und um den Wirkungsgrad der Ultraschallleistung weiter zu erhöhen, verfügen moderne Geräte über die Möglichkeit, die Ultraschallleistung zu pulsen. Bei dieser Einstellung erfolgt keine kontinuierliche Leistungsabgabe, sondern in der Regel schaltet sich die Ultraschallabgabe in Form kurzer Pulse dann zu, wenn die Spitze der Ansaugöffnung vollständig verlegt ist. Ist dann das occludierende Kernfragment zertrümmert und die Öffnung wieder frei, wird die Ultraschallabgabe automatisch unterbrochen.
Auf diese Weise wird auch vermieden, dass es zu einer übermäßigen Erwärmung der Phakonadel kommt. Die Erwärmung der schwingenden Ultraschallspitze sowie die Übertragung der Erwärmung auf den Wundspalt sowie durch Vorderkammererwärmung auf das Hornhautendothel gelten als die wesentlichen Risiken der ansonsten so sicheren Phakoemulsifikation.
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